Therapie der ALL

Bestätigt sich die Diagnose akute lymphatische Leukämie (ALL), werden die Betroffenen an ein entsprechendes Behandlungszentrum überwiesen und schnellstmöglich mit der Behandlung begonnen, da die Erkrankung unbehandelt innerhalb weniger Monate zum Tode führen würde.¹ Die Therapie der ALL zielt darauf ab, die Erkrankung zu heilen, also die Leukämiezellen dauerhaft zu beseitigen, um die normale Funktion des Knochenmarks bei der Blutbildung wiederherzustellen.²

Eine Standardbehandlung für die ALL gibt es nicht. Die Therapie wird individuell auf die Patientin oder den Patienten ausgerichtet. Zentrales Element der Behandlung ist eine intensive Chemotherapie. Sie soll die Leukämiezellen zerstören und Raum für eine normale Blutbildung schaffen.¹

Ein Junge liegt in einem Krankenhausbett. Eine Ärztin beugt sich über ihn.

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Chemotherapie: Was bedeutet das?

Die Chemotherapie ist wesentlicher Bestandteil der Behandlung bei der ALL. Meistens kommen mehrere Medikamente zum Einsatz. Sie werden auch als Zytostatika bezeichnet und haben gemeinsam, dass sie zellwachstumshemmend wirken. Auf diese Weise verhindern sie die Vermehrung von Zellen – vor allem von sich schnell teilenden Zellen wie Leukämiezellen. Da sie jedoch auch gesunde Körperzellen schädigen, haben Chemotherapien eine Reihe von Nebenwirkungen.¹

ALL-Behandlungszentrum finden

Die Behandlung der ALL wird individuell an die Patientin oder den Patienten angepasst. Wichtig ist in jedem Fall, dass die Therapie möglichst schnell eingeleitet wird. Sind Sie oder Ihr Kind an ALL erkrankt? Mit unserem Zentrumsfinder finden Sie spezialisierte Behandlungszentren in Ihrer Nähe, in denen die modernsten Therapiemethoden zum Einsatz kommen.

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ALL: Die Therapiephasen

Die gesamte Behandlungsdauer bei der ALL liegt bei etwa zwei bis zweieinhalb Jahren, sofern sich kein Rückfall einstellt.^1,2 Während etwa die ersten sechs Monate von einer intensiven Therapie mit vielen Klinikaufenthalten geprägt sind, lässt sich die anschließende, vergleichsweise gemäßigte Therapiephase meist ambulant absolvieren.² Dabei wird die Therapie der ALL grundlegend in verschiedene Phasen unterteilt:

Vorphasetherapie
Induktionstherapie
Konsolidierungstherapie
ggf. Erhaltungstherapie³

1) Vorphasetherapie

Die Vorphasetherapie ist der erste Abschnitt der Behandlung einer ALL bei allen Patientinnen und Patienten. Sie besteht aus einer milden Chemotherapie über etwa eine Woche, um die Therapie möglichst schonend einzuleiten. Die Vorphasetherapie sollte unmittelbar nach der Diagnose begonnen werden.

Ziel: In der Vorphasetherapie werden die Leukämiezellen nur langsam und in überschaubarem Ausmaß reduziert. Würde direkt zu Beginn eine große Zahl von Leukämiezellen zerstört werden, könnten die Überreste dieser Zellen dem Körper, insbesondere den Nieren, schaden. Fachleute sprechen in diesem Zusammenhang vom sogenannten Tumorlyse-Syndrom. Die Vorphasetherapie soll dem vorbeugen.^2,4

2) Induktionstherapie

Während der Induktionstherapie erhalten Patientinnen und Patienten mit ALL eine besonders intensive Chemotherapie. Je nach Charakteristika der ALL werden zusätzlich zielgerichtete Substanzen eingesetzt, zum Beispiel Tyrosinkinaseinhibitoren (TKIs) bei Vorliegen des Philadelphia-Chromosoms oder monoklonale Antikörper, die sich gegen bestimmte Oberflächenproteine der Leukämiezellen richten.^3,4

Die Induktionstherapie erstreckt sich über einen Zeitraum von etwa vier Wochen und umfasst zwei Therapieblöcke (Induktionstherapie I und Induktionstherapie II).² Da vor allem die intensive Chemotherapie den Körper belastet, erfolgt die Induktionstherapie stationär unter engmaschiger ärztlicher Überwachung. Üblicherweise sind zusätzlich unterstützende Maßnahmen wie Infektionsprophylaxe und Bluttransfusionen notwendig.^1,4

Ziel: Die Induktionstherapie zielt darauf ab, eine komplette Remission zu erreichen, also in kurzer Zeit den Großteil der Leukämiezellen zu vernichten. Das Ansprechen der Therapie wird regelmäßig kontrolliert.¹

ALL: Kontrolle des Therapieansprechens

Von einer kompletten Remission ist die Rede, wenn die Leukämiezellen so stark zurückgedrängt wurden, dass sie unter dem Mikroskop nicht mehr in Blut und Knochenmark nachweisbar sind. Im Knochenmark muss der prozentuale Anteil der Lymphoblasten unterhalb von fünf Prozent liegen und die normale Blutbildung wieder eingesetzt haben. Auch der Befall anderer Organe muss ausgeschlossen werden, um von einer kompletten Remission zu sprechen.⁶

Die regelmäßige Remissionsbeurteilung im Rahmen der ALL-Therapie ist entscheidend, um das Therapieansprechen zu bewerten und einen Rückfall (Rezidiv) frühzeitig zu erkennen. Das Erreichen einer kompletten Remission ist Grundvoraussetzung für die Heilung der ALL.⁴

Eine Ärztin und ein Arzt schauen auf einen Computerbildschirm.

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Trotz kompletter Remission können jedoch einige restliche Leukämiezellen im Körper verbleiben und Ausgangspunkt für ein Rezidiv sein. Die Bestimmung der sogenannten minimalen Resterkrankung (MRD, von Englisch „Minimal Residual Disease“) mithilfe moderner Verfahren ermöglicht den Nachweis von geringen Mengen verbleibender Leukämiezellen, die bei mikroskopischen Verfahren nicht erkannt würden. Die MRD erlaubt es also, die Tiefe der Remission zu bestimmen. Können im Rahmen der MRD-Bestimmung ebenfalls keine Leukämiezellen mehr nachgewiesen werden, sprechen Fachleute von einer molekularen Remission. Die MRD ist von erheblicher prognostischer Bedeutung und wird bei Therapieentscheidungen herangezogen.^4,6

3) Konsolidierungstherapie

Die Konsolidierungstherapie bei der ALL kann je nach Patientenvoraussetzungen unterschiedlich aufgebaut sein. Im Wesentlichen erhalten Patientinnen und Patienten erneut eine hoch dosierte Chemotherapie mit einer Kombination aus verschiedenen Medikamenten. In der Regel wechseln sich während der Konsolidierungstherapie intensive Behandlungsphasen mit milden Phasen zwecks Erholung der Patientin oder des Patienten ab. Die Konsolidierungstherapie erstreckt sich üblicherweise über mehrere Wochen bis Monate.^1,2

Ziel: Die Konsolidierungstherapie soll die im Rahmen der Induktionstherapie erreichte komplette Remission festigen („konsolidieren“). Möglicherweise verbliebene Leukämiezellen sollen vollständig vernichtet werden, um das Rückfallrisiko zu senken und eine dauerhafte Heilung zu erreichen.^1,2

Bei Patientinnen und Patienten mit Hochrisiko-Merkmalen – also einem hohen Rezidivrisiko – wird anschließend eine allogene Stammzelltransplantation angestrebt. Liegen keine Hochrisiko-Merkmale vor, erfolgt im Anschluss an die Konsolidierungstherapie eine Erhaltungstherapie.³

4.1) Allogene Stammzelltransplantation

Die allogene Stammzelltransplantation wird bei ALL-Patientinnen und -Patienten mit erhöhtem Rezidivrisiko angestrebt, die eine erste komplette Remission erreicht haben. Dabei zielt die Therapie darauf ab, das erkrankte Knochenmark durch gesundes Spender-Knochenmark zu ersetzen.

Zuvor erfolgt eine sogenannte Konditionierung: Dabei werden das Knochenmark der Patientin oder des Patienten sowie idealerweise alle Leukämiezellen durch eine hoch dosierte Chemotherapie und in manchen Fällen zusätzliche Ganzkörperbestrahlung zerstört.⁷

Anschließend werden gesunde Blutstammzellen einer Spenderin oder eines Spenders übertragen, die sich in den Markhöhlen ansiedeln und dort die Blutbildung aufnehmen können. Eine erfolgreiche Stammzelltransplantation kann die ALL dauerhaft heilen.^3,4

Damit eine allogene Stammzelltransplantation infrage kommt, müssen bestimmte Gewebemerkmale zwischen der spendenden und der empfangenden Person übereinstimmen. Die Kompatibilität wird vor Beginn mithilfe einer sogenannten HLA-Typisierung überprüft.³

4.2) Erhaltungstherapie

Bei ALL-Patientinnen und -Patienten, die keiner Stammzelltransplantation unterzogen werden, schließt sich an die Konsolidierungstherapie die sogenannte Erhaltungstherapie an. Bei ihr handelt es sich um eine milde Chemotherapie, die in der Regel ambulant erfolgen kann, sodass die Patientin oder der Patient die Klinik verlassen kann. Die Erhaltungstherapie wird üblicherweise so lange fortgesetzt, bis eine Gesamttherapiedauer von zwei bis zweieinhalb Jahren erreicht ist.

Ziel: Durch die möglichst lange Therapiedauer sollen alle Leukämiezellen vernichtet werden, die die intensive Vorbehandlung möglicherweise überlebt haben, um einen Rückfall zu verhindern.

Während der Erhaltungstherapie erfolgen regelmäßige Untersuchungen der MRD, um ein Rezidiv frühestmöglich zu erkennen und gegebenenfalls eine erneute Therapie einzuleiten.^1,3

ZNS-Prophylaxe bei der ALL

Neben der Gabe von Chemotherapeutika im Rahmen der beschriebenen Behandlungsphasen erfolgt zusätzlich eine vorbeugende Behandlung des zentralen Nervensystems (ZNS) bei allen Patientinnen und Patienten. Dazu werden regelmäßig Chemotherapeutika in das Nervenwasser (Liquor) injiziert. Mit der ZNS-Prophylaxe wird in der Regel bereits in der Vortherapiephase begonnen, sie erstreckt sich über die gesamte Behandlungsdauer bis hin in die Erhaltungstherapie.^1,3

Ziel: Die Gabe von Chemotherapeutika ins Nervenwasser erfolgt vorbeugend und daher unabhängig von einem nachgewiesenen Befall des ZNS durch Leukämiezellen. Mögliche versteckte Leukämiezellen im ZNS sollen auf diese Weise beseitigt werden, um ein von dort ausgehendes Rezidiv zu vermeiden. In seltenen Fällen, wenn ein hohes Rückfallrisiko besteht und die Chemotherapie keine gleichwertige Alternative darstellt, erfolgt zusätzlich eine Bestrahlung des Schädels.¹

Sollte sich bereits bei Erstdiagnose durch die obligatorische Lumbalpunktion ein Befall des ZNS zeigen, erfolgt eine intensivierte Gabe von Chemotherapeutika ins Nervenwasser, bis keine Leukämiezellen mehr nachgewiesen werden können.³

Abweichendes Therapievorgehen bei ALL-Betroffenen über 55 Jahren

Die Therapie von Patientinnen und Patienten mit einer ALL, die älter als 55 Jahre sind, kann von dem oben beschriebenen Behandlungsverlauf abweichen, da die hoch dosierten Chemotherapien mitunter eine zu große Belastung für sie darstellen können.³

Rückfall bei ALL: Therapie eines Rezidivs

Trotz der intensiven und langwierigen Behandlung kehrt die ALL bei etwa 15 Prozent der Betroffenen wieder – es kommt zu einem Rezidiv.² Die Wahrscheinlichkeit für einen solchen Rückfall ist innerhalb der ersten zwei Jahre nach erstmaligem Erreichen einer kompletten Remission am größten.^3,4Darüber hinaus schlägt bei manchen Patientinnen und Patienten die Erstbehandlung nur unzureichend an. Fachleute sprechen dann von einer refraktären ALL.¹

In einem solchen Fall wird rasch eine erneute Therapie eingeleitet, welche von verschiedenen Prognosefaktoren und somit dem entsprechenden Risikoprofil abhängig ist. Sie zielt darauf ab, wieder möglichst schnell eine komplette Remission zu erreichen. Anschließend wird in der Regel, sofern eine geeignete Spenderin oder ein geeigneter Spender vorliegt und der Allgemeinzustand der behandelten Person dies zulässt, eine allogene Stammzelltransplantation angestrebt.³

Im Vordergrund ein Infusionsbeutel, im Hintergrund ein Kind, das aus dem Fenster schaut.

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Um eine erneute komplette Remission zu erreichen, wird in der Regel noch einmal eine mehrphasige Chemotherapie durchgeführt.¹ Des Weiteren kommen gegebenenfalls neuartige Medikamente zum Einsatz, die die Leukämiezellen gezielt angreifen und zerstören, so etwa bispezifische Antikörper und Antikörper-Wirkstoff-Konjugate.³

Für bestimmte Patientinnen und Patienten mit einer rezidiven oder refraktären ALL des B-Zell-Subtypen steht zudem die Behandlungsmethode der CAR-T-Zell-Therapie zur Verfügung.

CAR-T-Zell-Therapie bei ALL

Für bestimmte Betroffene mit rezidiver oder refraktärer ALL kommt die sogenannte CAR-T-Zell-Therapie infrage. Dabei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem den körpereigenen Immunzellen „beigebracht“ wird, die Krebszellen zu erkennen und schließlich zu zerstören. Die Durchführung der CAR-T-Zell-Therapie erfolgt in hoch spezialisierten Behandlungszentren.³

Ablauf der CAR-T-Zell-Therapie

Zunächst wird der Patientin oder dem Patienten Blut entnommen und weiße Blutkörperchen – genauer gesagt die sogenannten T-Zellen oder T-Lymphozyten – werden herausgefiltert (Leukapherese). T-Zellen sind wichtige Bestandteile des Immunsystems. Sie überwachen Körperzellen auf krankhafte Veränderungen und zerstören sie gegebenenfalls. Den Leukämiezellen gelingt es bei der ALL allerdings, sich dieser Überwachung zu entziehen.
Die entnommenen T-Zellen werden an ein Speziallabor versandt. Dort werden die T-Zellen der Patientin oder des Patienten gentechnisch verändert: Ein neues Gen wird in die Zellen integriert, über das sie normalerweise nicht verfügen. Dieses Gen enthält den Bauplan für ein spezielles Protein, das als chimärer Antigenrezeptor bezeichnet wird – kurz CAR. Diese veränderten T-Zellen, die CAR-T Zellen, stellen den entsprechenden Rezeptor nun her, welcher später die Leukämiezellen erkennen soll.

Schematische Darstellung des Ablaufs der CAR-T-Zell-Therapie: Nachdem T-Zellen aus dem Patientenblut gewonnen wurden, werden sie im Labor gentechnisch so verändert, dass sie einen bestimmten Rezeptor (CAR) ausbilden, der die Lymphomzellen erkennen kann. Die CAR-T-Zellen werden im Labor vermehrt und der Patientin oder dem Patienten als Infusion zurück verabreicht. Sie erkennen nun die Lymphomzellen und zerstören sie.

Die CAR-T-Zellen werden im Labor vermehrt, auf ihre Qualität geprüft und zurück an das Behandlungszentrum verschickt. In Form einer einmaligen Gabe, werden die CAR-T Zellen der zu behandelnden Person, der sie ursprünglich entnommen wurden, über eine Infusion zurück in die Blutbahn gegeben.
Durch das neue CAR-Protein sind die veränderten T-Zellen nun in der Lage, die Leukämiezellen zu erkennen und zu bekämpfen. Auf diese Weise kann das körpereigene Immunsystem die Leukämiezellen zerstören.^1,8

ALL: CAR-T-Zell-Therapie in spezialisierten Behandlungszentren

Die CAR-T-Zell-Therapie kommt bei bestimmten Patientinnen und Patienten mit einer rezidiven oder refraktären B-Zell-ALL zum Einsatz. Da behandelnde Kliniken für die CAR-T-Zell-Therapie bestimmte Anforderungen erfüllen müssen, um die damit verbundene Logistik, aber auch die ärztliche Betreuung durch entsprechend ausgebildetes Fachpersonal gewährleisten zu können, wird sie nur an speziell dafür qualifizierten Zentren durchgeführt. Mit unserem Zentrumsfinder finden Sie spezialisierte Behandlungszentren in Ihrer Nähe.

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ALL: Regelmäßige Nachsorge auch nach Therapieabschluss essenziell

Um Langzeitnebenwirkungen auch weit nach Abschluss der Therapie sowie mögliche Rezidive frühzeitig zu erkennen, ist eine regelmäßige Nachsorge unerlässlich. Ärztinnen und Ärzte sprechen bei der ALL von Heilung, wenn mindestens fünf Jahre nach Behandlungsbeginn kein Rückfall eingetreten ist. Wichtig: Die überwiegende Zahl der Patientinnen und Patienten, bei denen eine Langzeitremission erreicht wurde, gilt als geheilt und weist keine Spätfolgen auf.^1,4